تب مدیترانه ای فامیلیال FMF 

FMF یک بیماری منتقل شونده از راه ژنتیکی است. بیماران از دوره های عود کننده تب همراه با درد شکم یا درد قفسه سینه یا درد و تورم مفصلی رنج می برند. این بیماری عموماَ مردم مدیترانه ای و نژاد خاورمیانه به خصوص یهودیان ( مخصوصاَ سفاردی)، ترک ها، اعراب و ارامنه را مبتلا می کند.

شیوع این بیماری در جمعیت های با خطر بالا حدود 3-1 در هر 1000نفر ودر سایر اقوام نادر است .هرچنداز زمانی که ژن مربوط به آن کشف شده است میزان تشخیص آن حتی در جمعیت هایی که تصور می شد بسیار نادر باشد مثل جمعیتهای ایتا لیائی،یونانی و آمریکایی نیز افزایش یافته است.
حملات FMF در حدود 90٪ بیماران قبل از 20سالگی شروع می شود در بیش از نیمی از موارد خود را در دهه ی اول زندگی نشان می دهد. پسرها اندکی بیشتر از دخترها به این بیماری مبتلا می شوند ( 1.3:1).

FMF یک بیماری ژنتیکی است. ژن مسئول آن ژن MEFVمی باشد که برروی پروتئینی تأثیر میکند که در روند طبیعی روی تقلیل التهاب نقش دارد. در صورتی که این ژن حامل یک جهش باشد، همانند آنچه که در FMFاتفاق می افتد این روند به درستی عمل نخواهد کرد و بیماران دچار حملات تب خواهند شد.

FMF بیشتر اوقات یک بیماری ارثی با نحوه ی وراثت اتوزومال مغلوب است به این معنی که در والدین شخص مبتلا غالب اوقات علائم بیماری دیده نمیشود این نوع انتقال به این معنا است که برای داشتن FMF هر دو نسخه ی ژن MEFV در یک فردمبتلا به بیماری ( یکی از مادر و یکی از پدر ) جهش یافته هستند. از این رو هر دونفر والدین حامل بیماری هستند ( حامل بیماری فقط یک کپی جهش یافته دارد و بیمار نیست). اگر بیماری در کل خانواده وجود داشته باشد، احتمال آن می رود که در خواهر یا برادر، عمه زاده یا عموزاده ، دایی یا یک فامیل دور نیز دیده شود. همانطور که در نسبت کوچکی از بیماران دیده شده است در صورتی که یکی از والدین مبتلا به FMF ودیگری حامل آن باشد احتمال اینکه فرزندشان مبتلا به این بیماری باشد 50٪ است. در اقلیتی از بیماران، یک یاحتی هر دو کپی از ژن به صورت نرمال پدیدار می شوند.

علت ابتلای کودک شما این است که وی حامل ژن های جهش یافته ای است که سبب FMF میشود.

نه ، اینطور نیست

علائم اصلی بیماری عبارت از تب های عود کننده همراه با درد شکم ، قفسه سینه یا مفصل است. حملات شکمی شایع ترین علامت است و در 90٪ بیماران دیده می شود. حملات درد قفسه ی سینه در 40- 20٪ و حملات در مفاصل در 60-50٪ بیماران رخ می دهد. .
اغلب کودکان مبتلا نوع بخصوصی از حملات عود کننده را تجربه میکنند مثل درد شکمی عود کننده و تب . در عینحال برخی از بیماران هم انواع متفاوتی از حملات را چه به تنهایی وچه در ترکیب باهم تجربه می کنند.
این حملات خود محدودشونده هستند ( یعنی بدون درمان بهبود می بایند) و بین 1 تا4 روز طول می کشند. بیماران بعد از اتمام حمله به طور کامل بهبود پیدا میکنند و مابین دوره های حملات نیز حالشان خوبست. برخی از این حملات به حدی دردناک است که بیمار یا خانواده اش نیاز به دریافت کمک درمانی پیدا میکنند. حملات شدید شکمی می توانند تابلوی آپاندیسیت حادرا تقلید کنند واز این رو برخی از بیماران ممکنست تحت جراحی های غیر ضروری مثل آپاندکتومی قرار گیرند
اما برخی از حملات در یک بیمار خاص میتواند به حدی خفیف باشد که بتواند با یک شکم درد ساده اشتباه شود.این یکی از عللی است که میتواند شناخته شدن بیماران FMF را مشکل کند. در طول مدت درد شکمی کودک ممکن است از یبوست رنج ببرد اما به محض رفع درد، مدفوع شل ظاهر می شود.
کودک ممکن است در یکی از حملات تب بسیار بالائی داشته باشدو در حمله ی دیگر تنها افزایش مختصری در دمای بدن پیدا کند . درد قفسه سینه اغلب فقط یک طرف را درگیر می کند وممکن است به حدی شدید باشد که فرد نتواند تنفس عمیق انجام دهد. این حالت طی چند روز رفع می شود.
اغلب اوقات فقط یک مفصل در یک زمان خاص درگیر می شود ( مونوآرتریت ) که معمولاَهم مفصل آرنج یا زانو است. ممکن است مفصل متورم و دردناک شود بطوریکه کودک نتواند راه برود. درحدودا یک سوم بیماران یک راش پوستی قرمز روی مفصل درگیر دیده می شود. حملات مفصلی می تواند بیشتر از سایر انواع حملات باشد و بین 4 روز تا 2 هفته قبل از رفع کامل درد به طول می انجامد. در برخی کودکان ممکن است تنها یافته ی بیماری دردو تورم عود کننده ی مفصل باشد که با تب روماتیسمی حاد یا آرتریت ایدیوپاتیک جوانان میتواند اشتباه شود.
در 10- 5٪ بیماران، درگیری مفصلی مزمن شده می تواند موجب آسیب به مفصل گردد.
در برخی مورد یک راش کاراکتریستیک FMF تحت عنوان اریتم شبه اریسپلاز وجود دارد که غالباَ روی اندام های تحتاتی و مفاصل مشاهده می شود. برخی از کودکان از درد پاها شکایت میکنند.
انواع نادر حملات FMF با حملات عود کننده ی پریکاردیت ( التهاب لایه ی خارجی قلب) میوزیت ( التهاب عضلات)، مننژیت ( التهاب غشای احاطه کننده ی مغز و طفاب نخاعی ) و پری ارکیت ( التهاب اطراف بیضه ها)، تظاهرپیدا می کنند.

برخی بیماریهای دیگری که با التهاب عروق خونی مشخص می شوند ( واسکولیت ها) مثل پورپورای هنوخ شوئن لاین و پلی آرتریت ندوزا در کودکان مبتلا به FMFشایعتر است. شدیدترین عارضه ای که در موارد درمان نشده ی FMF دیده می شود گسترش آمیاوئیدوزاست. آمیلوئید یک پروتئین خاص است که در ارگان هایی مثل کلیه و روده پوست و قلب رسوب کرده و باعث از دست رفتن تدریجی عملکرد این ارگان، به ویژه کلیه ها می شود . این پدیده تنها مختص FMF نیست ومی تواند در بیماری های التهابی مزمن دیگری هم که درمان نشده اند دیده شود. وجود پروتئین در ادرار می تواند یک کلید تشخیص باشد. یافتن آمیلوئید در کلیه یاروده تشخیص را تایید میکند.کودکانی که مقادیر کافی از داروی کلشی سین ( قسمت درمان دارویی را ببینید) را دریافت می کنند از خطر گسترش این عارضه تهدید کننده ی حیات در امان هستند.

بیماری در تمامی کودکان یکسان نیست علاوه بر این نوع ، مدت و شدت حملات حتی در یک کودک خاص می تواند متفاوت باشد.

به طور کلی FMF در کودکان مشابه FMF در بالغین است اما برخی از تظاهرات بیماری مثل آرتریت( التهاب مفصل) و میوزیت در دوران کودکی شایع تر هستند. با افزایش سن بیمار، دفعات حملات کاهش می یابد . پری ارکیت در پسران جوان بیشتر از مردان بزرگسال دیده می شود. خطر آمیلوئیدوز در بین بیماران درمان نشده ای که شروع بیماری آنها زودتر بوده است،بالاتر است .

عموماَ رویکرد زیر اعمال می شود:

ظن بالینی : در صورتی که کودک حداقل 3 حمله تجربه کرده باشد FMF مورد توجه قرار میگیرد. سابقه ی دقیق از زمینه های قومی مثل شکایات مشابه در نزدیکان باید بررسی شود همینطور وجود نارسائی کلیوی در آنان بایستی مد نظر قرار گیرد.
از والدین باید یک توصیف دقیق در باره حملات قبلی خواسته شود.

پیگیری: یک کودک مظنون به FMF قبل از یک تشخیص قطعی بایدتحت نظر بوده و به شدت مورد بررسی قرارگیرد. در طول این دوره پیگیری در صورت امکان باید طی یک دوره حمله از جهت معاینات بالینی و تست های خونی برای ارزیابی وجود التهاب ویزیت شود. عموماَ این تست ها در طی حمله مثبت می شوند و بعد از فروکش کردن حمله به حدود نرمال نزدیک و یا نرمال می شوند. برای کمک به شناسایی FMF کراتیریای طبقه بندی طراحی شده است. به دلایل مختلف همیشه امکان مشاهده ی یک کودک در حین حمله وجود ندارد . بنابراین از والدین خواسته می شود که وقایع اتفاق افتاده را به طور روزانه ثبت کنند. آنها همچنین می توانند برای انجام تست های خونی از یک آزمایشگاه محلی کمک بگیرند.

پاسخ به درمان با کلشی سین: کودکانی که بر طبق یافته های بالینی و آزمایشگاهی با احتمال زیادی تشخیص FMF برایشان مطرح است، به مدت 6ماه تحت درمان با کلشی سین قرار می گیرند و سپس علائم آنها مجدداَ ارزیابی می شود. در موارد وجود FMF، از تعداد ، شدت و مدت حملات کاسته میشود وحتی ممکنست حملات را متوقف نماید.
فقط در صورت تکمیل مراحل فوق می توان برای فرد تشخیص FMFرا مطرح کرد و کلشی سین را به صورت مادام العمر برای وی تجویز نمود.
. از آنجایی که FMF سیستم های متعددیرا در بدن درگیر می کند متخصصین مختلفی باید در روند تشخیص و مدیریت FMF شرکت داشته باشند. این افراد شامل متخصص اطفال، روماتولوژیست عمومی یا اطفال، نفرولوژیست ( متخصص کلیه ) و متخصص گوارش است.

آنالیز ژنتیکی : اخیراَ امکان انجام آنالیز ژنتیکی از بیماران جهت اثبات وجود موتاسیون هایی که تصور می شود مسئول گسترش FMF هستند، فراهم شده است.
تشخیص بالینی FMF زمانی تأیید می شود که بیمار 2 موتاسیون یکی از پدر و یکی از مادر داشته باشد. اما موتاسیون های توصیف شده تا به امروز در 80%-70 از بیماران یافت شده اند. این به آن معنی است که برخی از بیماران مبتلا به FMF فقط یک ژن جهش یافته دارند و یا هیچ موتاسیونی ندارند بنابراین تشخیص FMF همچنان به قضاوت بالینی وابسته است. آنالیز ژنتیک ممکن است در همه ی مراکز درمانی در دسترس نباشد.
تب ودرد شکمی جزو شکایات شایع در کودکی هستند. بنابراین حتی در جمعیت های با امکان خطر بالا برای FMF، تشخیص آن همیشه ساده نیست و ممکن است چندین سال طول کشیده باشد تا بیماری شناخته شود. با توجه به وجود خطر آمیلوئیدوز در بیمارانی که تحت درمان قرار نگرفته اند، این تأخیر در تشخیص بایستی به حداقل رسانده شود.
بیماری های دیگری نیز با دوره های عود کننده ودرد شکمی یا مفصلی تظاهرپیدا میکنند . این بیماریها در بعضی از تظاهرات بالینی شایع مشترک هستند و برخی از آنان ژنتیکی نیز هستند ،اگرچه هریک از این بیماریها ویژگی های آزمایشگاهی و بالینی افتراق دهنده ی خود را دارند.

تست های آزمایشگاهی در تشخیص FMF دارای اهمیت هستند. انجام تست هایی مثل سرعت سدیمانتاسیون اریتروسیت ها (ESR)، CRP و شمارش کامل سلول های خونی در طی دوره ی حمله ( حداقل 48- 24 ساعت بعد از شروع حمله)، جهت ارزیابی وسعت التهاب دارای اهمیت است . بعد از اینکه علائم در کودک رفع شدتکرار این تستها برای اینکه نرمال یا نزدیک به نرمال شدن نتایج مشاهده شودحائز اهمیت است.نتایج برای در حدود 3/1بیماران رسیدن به حد نرمال ودر 3/2 باقیمانده کاهش قابل توجه است اگرچه همچنان بالاتر از سطوح طبیعی باقی می مانند.
مقدار کمی هم خون جهت انجام آزمایش ژنتیکی لازم است. در پیگیری ازکودکانی که که تحت درمان مادام العمر با کلشی سین هستند باید سالانه 2 بار آزمایش خون وادار انجام شود .
همچنین یک نمونه ی ادرار جهت بررسی از نظر وجود پروتئین و گلبول های قرمز آزمایش می شود. امکان تغییرات موقتی در حین حملات وجود دارد اما وجودسطوح بالای پروتئین در ادرار،بطور ثابت، وجودآمیلوئیدوز را مطرح میکند.پس از آن ممکن است پزشک بیوپسی از رکتوم یا کلیه را انجام دهد. بیوپس رکتال شامل برداشتن یک تکه ی بسیار کوچک ازبافت رکتوم و انجام آن بسیار ساده است. در صورتی که بیوپسی رکتال آمیلوئید را نشان ندهد برای تایید تشخیص بیوپسی کلیه لازم خواهد بود. برای انجام بیوپسی کلیه، کودک باید یک شب را در بیمارستان بگذارند. بعد از بیوپسی بافت تهیه شده رنگ آمیزی شده واز جهت وجود رسوبات آمیلوئید مورد آزمایش قرارمی گیرد.

FMF کاملا از بین نمیرود ولی با استفاده مادام العمری از کلشی سین قابل درمان است. با این روش حملات عود کننده ی FMF ونیز پیشرفت به سمت آمیلوئیدوز قابل پیشگیری است. اگر بیمار مصرف داروها را قطع کند میزان حملات و ریسک آمیلوئیدوز باز خواهد گشت.

درمان FMF آسان و ارزان است و تازمانی که دوز صحیحی از دارو به بیمار داده شود اثرات جانبی عمده ای ندارد. امروزه داروی کلشی سین، درمان انتخابی در پیشگیری از FMFاست . بعد از اینکه تشخیص قطعی شد بیمار باید تا پایان عمر خود دارورا مصرف کند. در صورتی که دارو به طور مناسب مصرف شود، در 60٪ موارد حملات به کلی از بین می رود ودر 30٪ نیز یک پاسخ نسبی به درمان دیده می شود ولی باز بر 10-5٪ بیماران تأثیر نمیکند.
این درمان نه فقط حملات را کنترل می کند بلکه خطر آمیلوئیدوزیس را هم کاهش می دهد. بنابراین برای پزشکان بسیار ضروری است که ضرورت و حیاتی بودن مصرف صحیح داروها را به کرات به والدین و خود بیمار توضیح دهند. پذیرفتن شرایط بسیار مهم است و در صورتی که این امر فراهم شود کودک می تواند یک زندگی معمولی و امید به زندگی طبیعی داشته باشد. والدین نباید بدون مشورت پزشک دوز دارو را تغییر دهند .
دوز کلشی سین نباید در طی یک حمله فعال کاهش یابد همینطور که افزایش آن نیز تأثیری ندارد. مسئله مهم جلوگیری از حملات است.
در بیمارانی که به کلشی سین مقاوم هستند از ترکبیات بیولوژیک استفاده می شود.

پذیرفتن اینکه یک کودک باید تا آخر عمر دارو بخورد آسان نیست. والدین معمولاَ درباره ی عوارض جانبی بالقوه ی کلشی سین نگران هستند. کلشی سین یک داروی امن با عوارض جانبی کمی است که به کاهش دوز پاسخ خوبی می دهد. عارضه ی جانبی شایع آن اسهال است.
برخی کودکان به علت مدفوع شل مکرر نمی توانند دوز تجویز شده ی کلشی سین را تحمل کنند. درچنین مواردی، دوز دارو باید تا حد تحمل کاهش داد شود و سپس به آرامی و با افزایش مختصر تا میزان دوز مناسب افزایش داده شود. میزان لاکتوز در رژیم غذایی تا 3هفته قابل کاهش است ودر این صورت علائم گوارشی اغلب ناپدید می شود .
سایر عوارض جانبی عبارت از تهوع، استفراغ و کرامپهای شکمی است و در موارد نادر می تواند باعث ضعف عضلات شود. تعداد سلول های خون محیطی ( سلول های قرمز و سفید و پلاکت ها ) ممکن است گاه گاه کاهش یابد ولی با کاهش دوز دارو به حد نرمال بر می گردد.

FMF نیازمند درمان پیشگیری کننده ی مادام العمری است.

هیچ درمان مکملی برای FMFشناخته نشده است.

کودکانی که درمان شده اند باید سالانه 2 نوبت آزمایش خون و ادرار انجام دهند.

FMF یک بیماری مادام العمری است

در صورتیکه درمان با کلشی سین به طور مناسب و به صورت مادام العمر انجام شود کودکان مبتلا به FMF یک زندگی طبیعی خواهند داشت. در صورتی که تأخیر در تشخیص یا عدم پذیرش درمان وجود داشته باشد، خطر آمیلوئیدوز افزایش پیدا میکند که این امر منجر به پیش آگهی نامطلوب بیماری خواهد شد. کودکانی که به آمیلوئیدوز دچار می شوند ممکن است نیاز به پیوند کلیه پیدا کنند.
عقب ماندگی رشد مشکل عمده ای در FMF نیست. در برخی کودکان گسترش رشد در دوران بلوغ تنها بعد از شروع درمان با کلشی سین باز میگردد.

خیر، زیرا FMF یک بیماری ژنتیکی است. در عینحال درمان مادام العمربا کلشی سین این امکان را به بیمار می دهد که یک زندگی نرمال بدون محدویت و بدون خطر گسترش آمیلوئیدوز داشته باشد.

کودک و خانواده اش قبل از تشخیص بیماری با مشکلات عمده ای مواجه می شوند. کودک به دلیل درد شدید شکم، قفسه سینه یا مفصل نیاز به مشاوره های زیادی پیدا می کند. برخی از کودکان به دلیل تشخیص نادرست تحت اعمال جراحی غیر ضروری قرار می گیرند. هدف ازدرمان های پزشکی بعد از تشخیص بیماری، ایجاد زندگی نرمال هم برای کودک وهم برای والدین است . بیماران FMF نیازمند درمان طبی منظم و طولانی مدت هستند و پذیرش این درمان با کلشی سین کم است; این امربرای بیمار خطر گسترش به سمت آمیلوئیدوز را خواهد داشت.
یک مشکل عمده بار روانی درمان مادام العمر است. حمایت روانی و برنامه های آموزشی برای بیمار و والدین می تواند کمک بزرگی باشد.

حملات مکرر می تواند منجر به بروز مشکلات عمده برای حضور در مدرسه شود و درمان با کلشی سین می تواند این مشکل را رفع کند. .
دادن اطلاعات در خصوص بیماری در مدرسه به خصوص از این جهت که در حین حمله چه کاری باید باید انجام شود ، می تواند کمک کننده باشد.

بیماران مبتلا به FMF که تحت درمان با کلشی سین هستند می توانند هرگونه ورزش دلخواه خود را انجام دهند. تنها مشکل بیماران می تواند حملات دنباله دار التهاب مفصل باشد که ممکن است باعث محدویت حرکات مفصل مبتلا شود.

هیچ رژیم خاصی وجود ندارد.

خیر

بله می تواند واکسینه شود

بیماران مبتلا به FMF قبل از درمان با کلشی سین ممکن است مشکلات باروری داشته باشند اما به محض اینکه کلشی سین برای بیمار تجویز شود این مشکلات رفع می شود. کاهش تعداد اسپرم ها در دوز درمانی بسیار نادر است. بیماران خانم نباید در دوره ی بارداری یا شیر دهی مصرف کلشی سین را قطع کنند.