Lupusul Eritematos Sistemic 

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală autoimună cronică, care poate afecta diferite organe ale corpului, în special pielea, articulațiile, sângele, rinichii și sistemul nervos central. "Cronică" înseamnă că această boală poate dura o perioadă lungă de timp. "Autoimună" înseamnă că există o dereglare a sistemului imunitar, care, în loc să protejeze organismul de bacterii și virusuri, atacă țesuturile proprii ale pacientului.
Numele de "lupus eritematos sistemic" datează de la începutul secolului al XX-lea. "Sistemic" înseamnă că afectează multe organe ale corpului. Cuvântul "Lupus" este derivat din cuvântul latin "lup" şi se referă la erupţia de pe faţă care apare sub formă de fluture, ea amintind medicilor de marcajele albe prezente pe faţa unui lup. "Eritematos" în greacă înseamnă roşu şi se referă la culoarea roşie a erupţiei cutanate care apare în această boală.

LES poate apare în orice zonă geografică. Boala pare a fi mai frecventă la persoanele de origine afro-americană, hispanică, asiatică şi la americanii nativi. În Europa, aproximativ 1:2.500 de persoane sunt diagnosticate cu LES și aproximativ 15% din totalul pacienților cu lupus sunt diagnosticați înainte de vârsta de 18 ani. Debutul LES este foarte rar întâlnit înaintea vârstei de cinci ani şi puţin frecvent înainte de adolescenţă. Atunci când LES se manifestă înainte de vârsta de 18 ani, medicii folosesc diferite denumiri: LES pediatric, LES juvenil și LES cu debut în copilărie. Femeile de vârstă fertilă (15-45 ani) sunt cele mai afectate şi, la această grupă de vârstă, raportul dintre sexul feminin şi cel masculin este de 9 la 1. La vârsta pre-pubertară incidența la băieți crește, unul din 5 copii cu LES fiind de sex masculin.

LES nu este contagios; este o boală autoimună, în care sistemul imunitar își pierde capacitatea de a distinge între o substanță străină și țesuturile sau celulele proprii ale persoanei. Sistemul imunitar face o greşeală, produce autoanticorpi care identifică celulele proprii ale persoanei ca fiind străine și le atacă. Rezultatul este o reacţie autoimună, care determină inflamaţia şi aceasta afectează anumite organe (articulaţii, rinichi, piele, etc). Inflamaţia înseamnă că părţile afectate ale organismului devin fierbinţi, roşii, umflate şi uneori sensibile. În cazul în care semnele de inflamaţie sunt de lungă durată, aşa cum pot fi în cazul LES, poate apărea deteriorarea ţesuturilor, funcția normală a acestora fiind afectată. Acesta este motivul pentru care tratamentul LES are ca principal scop reducerea inflamaţiei.
Multiplii factori de risc moşteniţi, combinaţi cu factori de mediu aleatori, sunt consideraţi a fi responsabili de răspunsul imun anormal. Este cunoscut faptul că LES poate fi declanșat de diverși factori, inclusiv dezechilibre hormonale la pubertate, stres și factori de mediu, cum ar fi expunerea la soare, infecțiile virale și medicamente (de exemplu, izoniazida, hidralazina, procainamida, medicamente anti-convulsivante).

LES poate apărea la membrii aceleași familii. Copiii moştenesc de la părinţii lor, factori genetici încă neidentificaţi, care pot predispune la dezvoltarea LES. Nu toţi copiii cu aceşti factori de risc sunt predestinați să aibă boala, dar aceștia prezintă o probabilitate mai mare de a dezvolta LES. De exemplu, un geamăn identic prezintă un risc de 50% de a avea LES dacă celălalt geamăn este diagnosticat cu LES. Nu există niciun test genetic și niciun diagnostic prenatal disponibile pentru LES.

LES nu poate fi prevenit. În schimb, copilul care prezintă deja boala trebuie să evite contactul cu anumite situaţii care ar putea cauza declanşarea a noi pusee de LES: expunerea la soare fără a utiliza produse de protecţie solară, unele infecţii virale, stresul, hormonii şi anumite medicamente.

LES nu este contagios. Acest lucru înseamnă că nu poate fi transmis de la o persoană la alta.

De obicei boala începe lent, cu simptome care se adaugă progresiv timp de săptămâni, luni sau chiar ani. Acuze nespecifice de oboseală și stare generală de rău sunt cele mai frecvente simptome inițiale la copiii afectați de LES. Mulţi copii cu LES prezintă febră intermitentă sau continuă, scădere a poftei de mâncare şi pierdere în greutate.
Cu timpul, mulți copii dezvoltă simptome specifice, care sunt cauzate de implicarea unuia sau a mai multor organe ale corpului. Leziunile la nivelul pielii sau al mucoaselor sunt foarte frecvente şi pot include o varietate de erupţii cutanate, fotosensibilitate (când expunerea la soare declanşează o erupţie pe piele) şi ulcere în interiorul nasului sau a gurii. Erupţia cutanată tipică "în formă de fluture" pe nas și obraji apare la 33-50% dintre copiii afectaţi. Uneori, se poate observa pierderea accentuată a părului (alopecie). Mâinile îşi schimbă culoarea (devin pe rând roşii, apoi albe şi albastre) atunci când sunt expuse la frig (fenomenul Raynaud). Simptomele pot include, de asemenea articulații tumefiate și rigide, dureri musculare, anemie, echimoze (vânătăi) la lovituri uşoare, dureri de cap, convulsii şi dureri în piept. Afectarea rinichilor este prezentă, în grade variabile, la majoritatea copiilor cu LES şi este un factor determinant major al prognosticului pe termen lung al acestei boli.
Cele mai frecvente simptome ale afectării renale majore sunt hipertensiune arterială, prezenţa proteinelor și sângelui în urină, precum şi edeme, în special la nivelul picioarelor şi pleoapelor.

Simptomele LES pot varia foarte mult de la un pacient la altul, astfel încât tabloul clinic al fiecărui copil în parte este diferit. Toate simptomele descrise mai sus pot apărea fie la debutul LES sau în orice moment pe parcursul bolii, cu grade diferite de severitate. Medicamentele care au fost prescrise de medicul dumneavoastră vor ajuta la controlul simptomelor LES.

LES la copii și adolescenți are aceleași manifestări ca și LES la adulți. Cu toate acestea, LES îşi schimbă tabloul mai repede la copiii care prezintă la un moment dat mai multe caracteristici ale inflamației secundare LES. Copiii cu LES prezintă, de asemenea, mai des o afectare a rinichilor și a sistemului nervos față de adulți.

Diagnosticul de LES se bazează pe o combinaţie de simptome (cum ar fi durerea), semne (cum ar fi febra) şi rezultate ale analizelor de sânge și urină, după ce au fost excluse alte boli. Nu toate simptomele și semnele sunt prezente la un moment dat, ceea ce face dificilă diagnosticarea rapidă a LES. Pentru a ajuta la distingerea LES de alte boli, medicii reumatologi ai Asociaţiei Americane de Reumatologie au stabilit o listă de 11 criterii, care atunci când sunt combinate, demonstrează diagnosticul de LES.
Aceste criterii reprezintă unele dintre cele mai frecvente simptome şi anomalii observate la pacienţii cu LES. Pentru a pune un diagnostic formal al LES, pacientul trebuie să fi avut cel puţin 4 dintre cele 11 simptome sau semne, în orice moment de la începutul bolii. Cu toate acestea, medicii cu experienţă pot pune un diagnostic de LES şi în cazul în care sunt prezente mai puţin de 4 criterii. Cele 11 criterii sunt:

Erupţia cutanată "în formă de fluture"
Aceasta este o erupție roșie care apare pe obraji și pe aripile nasului.

Fotosensibilitatea
Fotosensibilitatea este o reacție excesivă a pielii la lumina soarelui. Pielea acoperită de îmbrăcăminte nu este de obicei afectată.

Lupusul discoid
Acesta este o erupție solzoasă, sub forma de monedă, care apare pe faţă, scalp, urechi, piept sau braţe. Atunci când se vindecă, aceste leziuni pot lăsa cicatrici. Leziunile discoidale sunt mai frecvente la copiii negri decât la alte grupuri rasiale.

Ulcere ale mucoasei
Acestea sunt răni mici care apar în gură sau nas. De obicei leziunile sunt nedureroase, dar ulcerele nasului pat provoca sângerări nazale.

Artrita
Artrita afectează majoritatea copiilor cu LES. Aceasta provoacă durere și tumefiere la nivelul articulațiilor mâinilor, coatelor, umerilor, genunchilor sau a altor articulații ale membrelor superioare sau inferioare. Durerea poate fi migratoare, ceea ce înseamnă că trece de la o articulație la alta şi poate să apară la aceeaşi articulaţie, pe ambele părţi ale corpului. De obicei, artrita din LES nu are ca rezultat modificări permanente (deformări) ale articulaţiilor.

Pleurita
Pleurita este inflamația pleurei, mucoasa care învelește plămânii, iar pericardita este inflamația pericardului, mucoasa care învelește inima. Inflamaţia acestor ţesuturi delicate poate produce colectarea de lichid în jurul plămânilor sau inimii. Pleurita provoacă un tip particular de durere toracică care se accentuează în timpul respirației.

Afectarea renală
Afectarea renală este prezentă la aproape toţi copiii cu LES şi variază de la forme uşoare la forme foarte grave. La început este, de obicei, asimptomatică şi poate fi detectată numai prin analize de urină şi teste de sânge pentru funcţia renală. Copiii cu afectare renală semnificativă pot prezenta proteine și/sau sânge în urină şi pot avea edeme (tumefieri) în special la nivelul membrelor inferioare (picioarelor).

Sistemul nervos central
Afectarea sistemului nervos central include dureri de cap, convulsii și manifestări neuropsihice, cum ar fi dificultăți de concentrare și memorie, modificări ale dispoziției, depresie și psihoză (o afecțiune mintală gravă în care sunt perturbate gândirea și comportamentul).

Tulburări ale celulelor sanguine
Aceste tulburări sunt cauzate de atacul autoanticorpilor asupra acestor celule. Procesul de distrugere a celulelor roşii din sânge (care transportă oxigenul de la plămâni la alte părţi ale corpului) este numit hemoliză şi poate provoca anemia hemolitică. Această distrugere poate fi lentă şi relativ uşoară sau poate fi foarte rapidă şi reprezintă o urgenţă medicală.
O scădere a celulelor albe din sânge se numeşte leucopenie şi nu este, de obicei, periculoasă în cazul LES.
O scădere a numărului de trombocite este numită trombocitopenie. Copiii cu un număr de trombocite scăzut pot prezenta echimoze (vânătăi) ale pielii şi sângerare în diferite părţi ale corpului, cum ar fi tractul digestiv, tractul urinar, uter sau creier.

Tulburările imunologice
Aceste tulburări se referă la autoanticorpii găsiți în sânge. Detectarea lor conduce la diagnosticul de LES:
a) Prezența anticorpilor antifosfolipidici (Anexa 1);
b) Anticorpii anti-ADN nativi (autoanticorpi îndreptaţi împotriva materialului genetic din celulă). Aceștia sunt principalii anticorpi prezenți în LES. Acest test se repetă de mai multe ori în evoluţie, deoarece cantitatea de anticorpi anti-ADN nativi pare să crească atunci când LES este activ şi această testare poate ajuta medicul să cuantifice gradul de activitate al bolii.
c) Anticorpii anti-Sm: numele se referă la prima pacientă (d-na Smith) în al cărei sânge au fost găsiți. Aceşti anticorpi se găsesc aproape exclusiv în LES şi deseori sunt de ajutor pentru a confirma diagnosticul.

Anticorpii antinucleari (AAN)
Aceștia sunt autoanticorpi îndreptați împotriva nucleilor celulelor. Aceştia se găsesc în sângele fiecărui pacient cu LES. Simpla prezenţă a unui test pozitiv AAN nu este o dovadă de LES, deoarece testul poate fi pozitiv şi la alte boli decât LES, iar AAN pot fi slab pozitivi la aproximativ 5 -15 % dintre copiii sănătoşi.

Testele de laborator pot ajuta la diagnosticarea LES și pot indica organele interne afectate. Testele periodice de sânge şi urină sunt importante pentru monitorizarea activităţii şi severităţii bolii şi pentru a determina cât de bine sunt tolerate medicamentele. Există mai multe teste de laborator care pot ajuta la diagnosticarea LES și la alegerea schemei terapeutice, iar medicii pot evalua dacă medicamentele prescrise la un moment dat sunt eficiente în controlul inflamației din LES.

Testele clinice de rutină: indică prezența unei boli sistemice active cu implicarea mai multor organe. Multe alte teste sunt astăzi disponibile pentru a arăta efectele LES asupra diferitelor părți ale corpului. Atunci când rinichii sunt afectați, este efectuată o biopsie renală (extragerea cu un ac a unui fragment mic de ţesut renal). O biopsie renală oferă informaţii valoroase cu privire la tipul şi gradul leziunilor renale şi este de foarte mare ajutor în alegerea tratamentului corect. O biopsie de piele poate ajuta la stabilirea diagnosticului de vasculită, lupus discoid sau la stabilirea naturii altor leziuni cutanate ale unei persoane cu LES. Alte teste includ: radiografii toracice (pentru inimă şi plămâni), electrocardiogramă (ECG) şi ecografie cardiacă, probe funcţionale respiratorii pentru funcţia plămânilor, electroencefalografie (EEG) sau rezonanţă magnetică nucleară (RMN) pentru creier, precum şi biopsii din diferite ţesuturi.

În prezent, nu există nicio medicație specifică pentru vindecarea LES. Tratamentul LES are drept scop tratarea simptomelor şi semnelor de boală, precum și prevenirea complicaţiilor bolii, inclusiv a leziunilor permanente la nivelul organelor și țesuturilor. De obicei, în momentul stabilirii diagnosticului, boala este foarte activă. În acest stadiu, este nevoie de doze mari de medicamente pentru a combate boala şi pentru a preveni deteriorarea organelor. La mulţi copii, tratamentul ţine sub control exacerbările LES, iar cînd boala intră în remisie tratamentul este în doze foarte mici sau nu este deloc necesar.

Nu există medicamente aprobate pentru tratamentul LES la copii. Majoritatea simptomelor sunt datorate inflamaţiei, prin urmare tratamentul are ca scop reducerea inflamaţiei. Pentru a trata copiii cu LES sunt aproape universal folosite cinci grupe de medicamente:

Medicamentele anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS)
AINS, cum ar fi ibuprofenul sau naproxenul sunt utilizate pentru a controla durerea produsă de artrită. Ele sunt de obicei prescrise doar pentru o perioadă scurtă de timp, cu instrucţiuni de reducere a dozei atunci când artrita evoluează favorabil. Există multe preparate diferite în această familie de medicamente, printre ele şi aspirina. Astăzi, aspirina este rar utilizată pentru combaterea inflamației. Cu toate acestea, este utilizată frecvent la copiii cu nivele crescute de anticorpi antifosfolipidici, pentru a preveni coagularea excesivă a sângelui.

Medicamentele antimalarice
Medicamentele antimalarice, cum ar fi hidroxiclorochina, sunt foarte utile în tratamentul leziunilor de piele sensibile la acţiunea razelor solare cum ar fi lupusul discoid sau tipurile subacute de erupții cutanate. Uneori este nevoie de câteva luni pentru ca aceste medicamente să îşi demonstreze efectul benefic. Atunci când sunt administrate precoce, aceste medicamente par, de asemenea, să contribuie la reducerea exacerbărilor, la îmbunătățirea controlulului afectării renale și prevenirea leziunilor sistemului cardiovascular și ale altor organe. Nu există o relație cunoscută între LES și malarie. Mai degrabă, hidroxiclorochina ajută la reglarea anomaliilor sistemului imunitar apărute în LES, anomalii care sunt importante și la persoanele cu malarie.

Corticosteroizii
Corticosteroizii, cum ar fi prednisonul sau prednisolonul, sunt utilizați pentru a reduce inflamația și suprima activitatea sistemului imunitar. Reprezintă principalul mijloc terapeutic în LES. La copiii cu boală ușoară, corticosteroizii asociați cu medicamentele antimalarice pot reprezenta singura terapie necesară. Dacă boala este mai severă, cu afectarea rinichilor sau a altor organe interne, corticosteroizii sunt utilizați în combinație cu medicamente imunosupresoare (a se vedea mai jos). De obicei, controlul iniţial al bolii nu poate fi obţinut fără administrarea zilnică de corticosteroizi timp de câteva săptămâni sau luni, iar majoritatea copiilor necesită administrarea acestor medicamente pentru mulți ani. Doza iniţială de corticosteroizi şi numărul de administrări zilnice depind de severitatea bolii şi de afectarea diverselor organe. Dozele mari de costicosteroizi (administrate oral sau intravenos) sunt de obicei folosite pentru tratamentul anemiei hemolitice severe, afectării sistemului nervos central şi afectării renale severe. Copiii resimt o importantă ameliorare a stării generale şi o creștere a energiei fizice în câteva zile de la instituirea terapiei cu corticosteroizi. După obţinerea controlului asupra manifestărilor bolii, dozele de corticosteroizi sunt reduse până la cel mai mic nivel care menţine controlul simptomatologiei. Reducerea dozelor de corticosteroizi, trebuie să fie treptată, cu monitorizarea clinică şi biologică foarte atentă care să confirme suprimarea bolii active.
Uneori, adolescenţii sunt tentaţi să stopeze tratamentul cu corticosteroizi, să reducă sau să crească dozele de cortizon; probabil efectele secundare instalate sunt supărătoare sau au perioade în care se simt mai bine sau mai rău. Este important ca pacienţii şi părinţii să înţeleagă cum acţionează corticosteroizii şi de ce este periculoasă oprirea terapiei sau modificarea dozelor fără avizul medicului. Anumiți corticosteroizi (cortizonul) sunt în mod normal produși de organismul uman. Atunci când se începe tratamentul, organismul răspunde prin stoparea producţiei proprii de cortizon, iar glandele adrenale care îl produc sunt puse în repaus.
Atunci când corticosteroizii sunt utilizaţi pentru perioade lungi de timp şi apoi stopaţi brusc, organismul nu este capabil să pornească la fel de brusc sinteza proprie de cortizon. Rezultatul poate fi o criză acută de cortizon (insuficienţă adrenală) care poate afecta chiar funcţiile vitale. În plus, o scăderea prea rapidă a dozelor de corticosteroizi poate induce şi reactivarea bolii.

Medicamente non-biologice care controlează boala (DMARD)
Aceste medicamente includ azatioprină, metotrexat, micofenolat de mofetil și ciclofosfamidă. Ele acţionează într-un mod diferit de cel al corticosteroizilor și suprimă inflamația. Aceste medicamente sunt utilizate atunci când corticosteroizii singuri nu pot controla lupusul și ajută medicii în scăderea dozelor zilnice de corticosteroizi cu reducerea efectelor secundare ale acestora, controlând însă și simptomele LES.
Micofenolatul de mofetil și azatioprina se administează sub formă de tablete, iar ciclofosfamida poate fi administrată sub formă de tablete sau pulsuri intravenoase (doze mari administrate intravenos pe durate scurte). Terapia cu ciclofosfamidă este utilizată la copiii cu afectare severă a sistemului nervos central. Metotrexatul este administrat sub formă de tablete sau injecții subcutanate.

Medicamentele biologice DMARD
DMARD biologice (adeseori denumite agenți biologici) includ agenți care blochează producția de autoanticorpi sau efectul unei molecule specifice a acestora. Unul dintre aceste medicamente este rituximab, care este utilizat în principal atunci când tratamentul standard nu poate controla boala. Belimumab este un medicament biologic împotriva anticorpilor produși de limfocitele B și a fost aprobat pentru tratamentul pacienților adulți cu LES. În general, utilizarea de agenți biologici la copiii și adolescenții cu LES este încă experimentală.
Cercetarea în domeniul bolilor autoimune şi, mai ales, în cazul LES, este foarte intensă. Obiectivul pentru viitor este determinarea mecanismelor specifice prin care se declanşează inflamaţia şi autoimunitatea, cu scopul identificării de terapii specifice fără însă a suprima întregul sistem imunitar. În prezent, există numeroase studii clinice în curs de desfășurare care implică LES. Acestea includ testarea de noi terapii, precum și studii de cercetare pentru descifrarea mecanismelor diverselor forme de LES la copil. Toate aceste cercetări permit să se întrevadă perspective terapeutice importante pentru copiii cu LES.

Medicamentele utilizate pentru tratamentul LES sunt destul de eficiente în tratarea semnelor și simptomelor bolii. Ca toate medicamentele, acestea pot cauza diferite efecte secundare (pentru o descriere detaliată a efectelor secundare, vă rugăm să consultați secțiunea referitoare la Terapia medicamentoasă).

AINS pot determina reacții adverse, cum ar fi disconfort gastric (aceste medicamente trebuie administrate după alimentație), echimoze ușoare și, rareori, modificări ale funcțiilor renale sau hepatice. Medicamentele antimalarice pot determina leziuni la nivelul ochiului (retinei), prin urmare pacienții trebuie consultați periodic de către un oftalmolog.

Corticosteroizii pot cauza o mare varietate de efecte secundare atât pe termen scurt cât și pe termen lung. Riscurile acestor efecte secundare sunt crescute atunci când sunt necesare doze mari de corticosteroizi și atunci când aceștia sunt utilizați pentru o perioadă îndelungată. Efectele lor secundare principale includ: a. Modificări ale aspectului fizic (de exemplu creșterea în greutate, obraji pufoși, pilozitate excesivă, striuri violacee ale pielii (vergeturi), acnee și echimoze ușoare); creșterea în greutate poate fi controlată printr-o dietă săracă în calorii și prin exerciții fizice. b. Risc crescut de infecții, în special tuberculoză și varicelă; un copil aflat sub tratament cu glucocorticoizi şi care a fost în contact cu un bolnav cu varicelă trebuie să se prezinte de urgenţă la medic; protecția imediată împotriva varicelei poate fi oferită prin administrarea de anticorpi preformați (imunizare pasivă) disponibili în unele țări. c. Probleme digestive, cum ar fi dispepsie (indigestie) sau arsuri la nivelul stomacului; aceste probleme ar putea necesita tratament cu medicamente anti-ulcer. d. Suprimarea creșterii. Efecte secundare mai puțin frecvente includ: a. Hipertensiunea arterială. b. Scăderea forței musculare (copiii pot avea dificultăți în urcatul scărilor sau la ridicarea de pe scaun). c. Tulburări ale metabolismului glucozei, mai ales dacă există predispoziție genetică la diabet zaharat. d. Tulburări emoţionale incluzând depresie şi instabilitate emoţională. e. Tulburări de vedere cum ar fi opacifierea cristalinului (cataractă) şi glaucom. f. Rarefierea structurii osoase (osteoporoză). Acest efect secundar poate fi prevenit prin exerciţii fizice, suplimentarea aportului alimentar de calciu şi administrarea de preparate de calciu cu vitamina D. Aceste măsuri preventive trebuie iniţiate imediat după instituirea dozelor mari de corticosteroizi.