Febra Mediteraneană Familială (FMF) 

Febra familială mediteraneană (FMF) este o boală cu transmitere genetică. Pacienții suferă de crize recurente de febră, însoțite de dureri abdominale sau toracice sau de durere şi tumefiere articulară. Boala afectează în general persoanele din bazinul Mediteranei şi din Orientul Mijlociu, în special evrei (mai ales evrei sefarzi), turci, arabi şi armeni.

Frecvența bolii în populațiile cu risc ridicat este de aproximativ 1-3 cazuri la 1000 de persoane. Este rară în alte grupuri etnice. Cu toate acestea, de la descoperirea genei responsabile pentru FMF, boala se diagnostichează mai frecvent, chiar şi în rândul populaţiilor unde este considerată rară, cum ar fi italieni, greci şi americani.
Atacurile FMF încep înainte de 20 de ani, la aproximativ 90% dintre pacienți. La mai mult de jumătate dintre aceşti pacienţi, boala debutează în prima decadă de viaţă.

FMF este o boală genetică. Gena responsabilă se numește MEFV și afectează o proteină cu rol în oprirea naturală a inflamaţiei. Dacă această genă poartă o mutaţie, cum se întâmplă în FMF, reglarea inflamaţiei nu se mai face corespunzător şi pacienţii suferă de atacuri de febră.

Este cel mai des moștenită ca o boală autozomal recesivă, ceea ce înseamnă că părinții -de obicei- nu prezintă simptome ale bolii. Acest tip de transmitere presupune că, pentru a face FMF, o persoană trebuie să aibă mutații pe ambele gene MEFV, una de la mamă şi una de la tată; prin urmare, ambii părinți sunt purtători (un purtător are doar o copie mutantă, dar nu boala). Dacă se face o investigaţie familială, boala va fi detectată, de obicei, şi la alţi membri: la un frate, un văr, un unchi, sau altă rudă îndepărtată. Cu toate acestea, într-o mică proporţie din cazuri, dacă un părinte este bolnav şi celălalt este doar purtător, există un risc de 50% pentru copiii lor să dezvolte boala. La un număr mic de pacienți, una sau chiar ambele copii ale genei par a fi normale.

Copilul dumneavoastră prezintă boala, deoarece poartă gene mutante care cauzează FMF.

Nu, FMF nu este o boală contagioasă.

Principalele simptome ale bolii sunt febra recurentă însoțită de dureri abdominale, toracice sau articulare. Atacurile abdominale sunt cele mai frecvente, observate la aproximativ 90% dintre pacienți. Atacurile de dureri toracice apar la 20-40% dintre cazuri, iar durerea articulară la 50-60% dintre pacienţi.
De obicei, copiii se plâng de un anumit tip de atac, cum ar fi dureri abdominale recurente și febră. Cu toate acestea, unii pacienți prezintă diferite tipuri de atacuri, pe rând sau în combinație.
Aceste atacuri sunt auto-limitate (ceea ce înseamnă că dispar fără tratament) şi durează 1-4 zile. Pacienţii îşi revin complet la finalul unui atac şi sunt complet asimptomatici între episoadele acute. Unele atacuri pot fi atât de dureroase, încât pacientul sau familia solicită ajutor medical. Atacurile abdominale severe pot mima o apendicită acută, şi de aceea unii pacienţi pot suferi intervenţii chirurgicale inutile, precum apendicectomia.
Dimpotrivă, alte atacuri sunt foarte uşoare, putând fi confundate cu o indigestie. Din aceste motive este greu ca aceşti pacienţi să fie diagnosticaţi cu FMF. În timpul durerii abdominale, copilul este de obicei constipat, dar pe măsură ce durerea dispare, apare scaunul moale.
Copilul poate avea febră foarte înaltă în timpul unor atacuri şi creşteri uşoare ale temperaturii în altele. Durerea toracică afectează de obicei doar o parte a pieptului, dar poate fi atât de severă, încât pacientul nu poate respira normal. Această simptomatologie dispare în câteva zile.
De obicei, doar o singură articulaţie este afectată în cursul unui atac (monoartrită). Cel mai frecvent se localizează la o gleznă sau la un genunchi. Articulaţia poate fi atât de umflată şi dureroasă, încât copilul nu poate merge. În aproximativ o treime din cazuri, apare şi o erupţie roşietică deasupra articulaţiei afectate. Atacurile articulare pot dura ceva mai mult decât alte forme de atacuri și pot dura de la patru zile la două săptămâni până la dispariția completă a durerii. La unii copii, singura manifestare a bolii este durerea şi tumefierea articulară recurentă, care poate fi greşit diagnosticată ca reumatism articular acut sau artrită idiopatică juvenilă.
La aproximativ 5-10% dintre cazuri, afectarea articulară este cronică şi poate cauza modificări ireversibile ale articulației.
În unele cazuri, există o erupţie cutanată specifică pentru FMF, numită „eritem erizipel-like", observată de obicei pe membrele inferioare şi deasupra articulaţiilor. Unii copii se plâng şi de dureri de picioare.
Printre tipurile mai rare de atacuri se numără şi cele de pericardită recurentă (inflamaţia stratului exterior al inimii), miozită (inflamaţie musculară), meningită (inflamaţia membranei care înveleşte creierul şi măduva spinării) şi periorhită (inflamaţie a țesutului din jurul testiculului).

Unele boli caracterizate prin inflamaţia vaselor de sânge (vasculite) sunt mai frecvente printre copiii cu FMF; este cazul purpurei Henoch-Schönlein sau al poliarteritei nodoase. Cea mai severă complicaţie a FMF, la cazurile netratate, este dezvoltarea amiloidozei. Amiloidul este o proteină specială care se depune în anumite organe, precum rinichii, intestinul, pielea şi inima, şi cauzează pierderea progresivă a funcţiei organelor afectate, în special a rinichilor. Aceasta nu este specifică pentru FMF și poate complica alte boli inflamatorii cronice, care nu sunt tratate în mod corespunzător. Prezența de proteine în urină poate fi un indiciu pentru diagnostic. Identificarea de amiloid în intestin sau rinichi va confirma diagnosticul. Copiii care primesc o doză adecvată de colchicină (vezi capitolul dedicat terapiei medicamentoase) sunt protejaţi de riscul dezvoltării acestei complicaţii ameninţătoare de viaţă.

Boala nu se manifestă la fel la toţi copiii. În plus, tipul, durata și severitatea atacurilor pot fi diferite de fiecare dată, chiar și la același copil.

În general, FMF la copii se aseamănă cu FMF la adulţi. Cu toate acestea, unele caracteristici ale bolii, cum ar fi artrita (inflamația articulațiilor) și miozita, sunt mai frecvente în copilărie. Frecvența atacurilor de obicei scade odată cu înaintarea în vârstă. Periorhita este detectată mai frecvent la băieți decât la bărbații adulți. Riscul amiloidozei este mai mare la pacienţii care au prezentat debut precoce şi care nu au urmat tratament.

În general, abordarea este următoarea:

Suspiciunea clinică: diagnosticul de FMF trebuie suspectat numai după ce copilul a suferit cel puţin trei atacuri. Trebuie realizat un istoric detaliat al descendenţei etnice, precum şi identificarea unor rude cu simptome similare sau cu insuficienţă renală.
Părinții vor fi rugaţi să ofere o descriere detaliată a atacurilor anterioare.

Urmărirea în evoluţie: Un copil cu suspiciune de FMF trebuie monitorizat cu atenție înainte de a formula diagnosticul final. În această perioadă de monitorizare, dacă este posibil, pacientul trebuie observat în timpul unui atac, efectuându-se un examen clinic şi determinând testele inflamatorii sanguine. În general, aceste teste devin pozitive în timpul unui atac și revin la normal sau aproape de normal după ce atacul dispare. Există şi câteva criterii de clasificare elaborate pentru a ajuta la recunoaşterea FMF. Din diferite motive, examinarea copilului în timpul unui atac nu este întotdeauna posibilă. Prin urmare, părinții sunt rugați să păstreze un jurnal și să descrie ceea ce se întâmplă. De asemenea, se poate recurge la un laborator local pentru analizele de sânge.

Răspunsul la tratamentul cu colchicină: copiilor cu modificări clinice și de laborator care sunt suspectați de FMF vor primi colchicină pentru aproximativ 6 luni, simptomele fiind apoi reevaluate. Dacă pacientul suferă într-adevăr de FMF, atacurile vor dispare sau se vor diminua ca frecvenţă, severitate și durată.
Doar după parcurgerea acestor etape, pacientul poate fi diagnosticat cu FMF şi i se va prescrie colchicină pentru toată viaţa.
Deoarece FMF afectează diferite sisteme din organism, mai mulţi specialişti vor fi implicaţi în diagnosticul şi tratamentul bolii. Aceștia includ medici pediatri, reumatologi sau reumatologi pediatri, nefrologi (specialiști în boli renale) și gastroenterologi (pentru sistemul digestiv).

Analiza genetică: în ultimii ani a devenit posibilă analiza genetică a acestor pacienţi, pentru evidenţierea mutaţiilor genei responsabile de dezvoltarea FMF.
Diagnosticul clinic de FMF este confirmat dacă pacientul poartă 2 mutații, una de la fiecare părinte. Totuși, mutaţiile descrise până în prezent au fost identificate doar la 70-80% din pacienţii cu FMF. Aceasta înseamnă că există pacienţi cu FMF cu o mutație sau chiar fără mutaţii; prin urmare diagnosticul trebuie să se bazeze pe judecata clinică a medicului. Analiza genetică nu este disponibilă în orice centru medical.
Febra şi durerile abdominale sunt simptome frecvente la copii. De aceea, diagnosticul FMF nu este uşor, nici chiar în populaţiile cu risc crescut. Poate dura câţiva ani până boala este recunoscută. Această întârziere a diagnosticării trebuie redusă la minim din cauza riscului crescut de amiloidoză la pacienții netratați.
Există un număr de alte boli cu episoade recurente de febră, dureri abdominale şi articulare. Unele dintre aceste boli sunt, de asemenea, genetice şi prezintă câteva trăsături clinice comune, însă fiecare se particularizează prin anumite aspecte clinice şi de laborator.

Testele de laborator sunt importante în diagnosticul FMF. Teste precum viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), proteina C reactivă (PCR), hemoleucograma sau fibrinogenul, sunt indicate în tipul unui atac (cel puțin 24-48 de ore după inițierea atacului) pentru a cuantifica extensia inflamaţiei. Aceste teste sunt repetate după ce copilul devine asimptomatic, pentru a vedea dacă s-au normalizat ori s-au apropiat de valorile normale. La aproximativ o treime dintre pacienţi, testele inflamatorii se normalizează după atacuri. La celelalte două treimi, nivelul lor scade semnificativ, dar rămân mai mari decât limitele superioare ale valorilor normale.
O cantitate mică de sânge este necesară şi pentru analiza genetică. Copiii care urmează tratament cu colchicină trebuie să facă analize de sânge şi urină de două ori pe an, pentru monitorizare.
O probă de urină este de asemenea testată pentru a controla prezența proteinelor și a hematiilor. Pot exista modificări temporare în timpul atacurilor, dar nivelurile persistente de proteine crescute în urină pot sugera amiloidoza. Medicul poate efectua apoi o biopsie rectală sau renală. Biopsia rectală implică îndepărtarea unui fragment foarte mic de țesut din rect; este foarte ușor de realizat. Dacă biopsia rectală nu evidenţiază prezenţa amiloidului, este necesară o biopsie renală pentru a confirma diagnosticul. Pentru biopsia renală, copilul trebuie să petreacă o noapte la spital. Ţesuturile obţinute în urma biopsiei sunt colorate şi apoi examinate la microscop pentru evidenţierea depozitelor de amiloid.

FMF nu poate fi vindecată, dar poate fi tratată cu colchicină, administrată toată viaţa. În acest fel, atacurile recurente pot fi prevenite sau rărite și amiloidoza poate fi prevenită. Dacă pacientul opreşte tratamentul cu colchicină, atacurile şi riscul amiloidozei vor reveni.

Tratamentul FMF este simplu, ieftin și nu implică efecte secundare majore ale medicamentelor, atât timp cât acestea sunt administrate în doza corectă. La ora actuală, colchicina este singurul medicament folosit în terapia FMF. După ce s-a stabilit diagnosticul, copilul trebuie să ia medicamentul pentru tot restul vieţii. Dacă e administrat corespunzător, atacurile dispar la aproximativ 60% dintre pacienţi, un răspuns parţial se obţine la 30% dintre aceştia, dar tratamentul este ineficient la 5-10% dintre pacienţi.
Acest tratament controlează nu numai atacurile ci elimină de asemenea și riscul de amiloidoză. De aceea, este foarte important ca medicul să explice mereu, părinţilor şi pacientului, importanţa administrării continue a dozei prescrise. Complianța la tratament este foarte importantă. Dacă tratamentul este respectat, copilul poate trăi o viață normală, cu speranță de viață normală. Părinții nu trebuie să modifice doza fără a consulta în prealabil medicul.
Doza de colchicină nu trebuie crescută în timpul unui atac deja activ, deoarece nu va fi eficientă. Cel mai important este să se prevină atacurile.
Agenții biologici sunt utilizați la pacienții rezistenți la colchicină.

Nu este uşor pentru părinţi să accepte că toată viaţa copilul lor trebuie să ia aceste pastile. Părinții sunt adesea îngrijorați cu privire la potențialele efecte secundare ale colchicinei. Acesta este însă un medicament sigur, cu efecte secundare minore, care răspund de obicei la reducerea dozei. Cea mai frecventă reacție adversă este diareea.
Unii copii nu pot tolera doza administrată, din cauza scaunelor frecvente, apoase. În astfel de cazuri, doza trebuie redusă până când este tolerată și apoi încet, cu pași mici, crescută din nou la doza adecvată. Lactoza din dietă ar putea fi, de asemenea, redusă pentru aproximativ 3 săptămâni, iar simptomele gastrointestinale adesea dispar.
Alte reacții adverse includ greață, vărsături și crampe abdominale. În cazuri rare, acestea pot provoca slăbiciune musculară. Numărul celulelor din sânge (hematii, leucocite, trombocite) poate scădea uneori, dar revine la normal odată cu reducerea dozei.

FMF necesită un tratament preventiv pe toată durata vieții.

Nu există astfel de terapii pentru FMF.

Copiii aflaţi sub tratament trebuie să facă analize de sânge şi de urină cel puţin de două ori pe an.

FMF este o boală care durează toată viaţa.

Dacă boala este tratată corespunzător cu colchicină, toată viaţa, copiii cu FMF vor avea o viaţă normală. Dacă diagnosticul este întârziat, sau dacă nu există complianţă la tratament, riscul dezvoltării amiloidozei creşte, ceea ce înseamnă un prognostic negativ. Copiii care dezvoltă amiloidoză pot necesita un transplant de rinichi. Retardul creşterii nu este o problemă majoră în FMF.

Nu, pentru că este o boală genetică. Cu toate acestea, terapia cu colchicină administrată pe toată durata vieţii îi oferă pacientului şansa la o viaţă normală, fără restricţii şi fără riscul dezvoltării amiloidozei.

Copilul şi familia sa trec prin momente dificile înainte de diagnosticarea bolii. Copilul are nevoie de consulturi frecvente din cauza durerilor abdominale, toracice sau articulare severe. Unii copii suportă chiar intervenţii chirurgicale inutile, din cauza absenței diagnosticului corect. După stabilirea diagnosticului, scopul tratamentului medical este acela de a permite atât copilului cât şi părinţilor să ducă o viaţă aproape normală. Pacienții FMF au nevoie pe termen lung de tratament medical și complianța la colchicină poate fi redusă; acest lucru poate expune pacientul la riscul de a dezvolta amiloidoză.
O problemă importantă este povara psihologică a tratamentului pe toată durata vieții. Aceasta poate fi depăşită cu ajutorul programelor de educaţie destinate părinţilor şi copiilor.

Atacurile frecvente provoacă probleme majore în frecventarea școlii, dar tratamentul cu colchicină va îmbunătăți această problemă.
Distribuirea către personalul din școală de informații despre boală poate fi utilă, pentru a oferi consiliere cu privire la acțiunile ce trebuie întreprinse în cazul atacurilor bolii.

Pacienții cu FMF, cărora li se administrează pe tot parcursul vieții colchicină, pot face orice sport doresc. Singura problemă poate fi inflamaţia articulară prelungită, care cauzează limitarea mişcării în articulaţiile afectate.

Nu există o dietă specifică.

Nu.

Da, copilul poate fi vaccinat.

Pacienții cu FMF ar putea avea probleme de fertilitate înainte de inițierea tratamentului cu colchicină, dar odată cu începerea tratamentului, aceste probleme vor dispare. O scădere a numărului de spermatozoizi este foarte rară la dozele de tratament prescrise. Medicamentul trebuie luat şi în timpul sarcinii sau alăptării.