Enfermedad de Behçet (EB) 

El síndrome de Behçet, o enfermedad de Behçet (EB), es una vasculitis sistémica (inflamación de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo) de origen desconocido y que afecta predominantemente las mucosas (tejidos que producen moco y revisten el tubo digestivo, la vía urinaria y los genitales) y a la piel. Los principales síntomas son úlceras orales y genitales recurrentes (es decir aparecen y desaparecen cada cierto tiempo) puede afectar también los ojos, articulaciones, piel, vasos sanguíneos y sistema nervioso. La EB se nombró así en honor a un médico turco, el Prof. Dr. Hulusi Behçet, que la describió en 1937.

La EB es más frecuente en algunas regiones del mundo, cuya distribución geográfica coincide con la histórica «ruta de la seda». Se observa principalmente en los países del Extremo Oriente (como Japón, Corea, China), Oriente Medio (Irán) y la cuenca mediterránea (Turquía, Túnez y Marruecos). La prevalencia de la EB en la población adulta (número de casos) es de entre 100 y 300 casos por cada 100.000 personas en Turquía, 1 por cada 10.000 personas en Japón y 0,3 por cada 100.000 personas en el Norte de Europa. Según un estudio realizado en 2007, la prevalencia de la EB en Irán es de 68 casos por cada 100.000 habitantes (la segunda mayor tasa del mundo tras Turquía). En los Estados Unidos y Australia es poco frecuente, al igual que en Colombia, donde a pesar de que no hay datos, se considera una enfermedad de muy baja prevalencia.
La EB es muy poco frecuente en niños, incluso en poblaciones con alta prevalencia (es decir, las regiones del mundo donde se conoce que la enfermedad es más común). Los criterios de diagnóstico (el conjunto de signos y síntomas necesarios para diagnosticar la enfermedad) se cumplen antes de los 18 años de edad en aproximadamente del 3 al 8 % de todos los pacientes de EB (es decir de 100 pacientes diagnosticados con Behcet, solo de 3 a 8 son menores de 18 años). En general, el inicio de la enfermedad se produce entre los 20 y 35 años. La EB es igual de frecuente en hombres y mujeres aunque suele ser más grave en hombres.

Se desconocen las causas de la enfermedad. Un estudio reciente realizado en un gran número de pacientes sugiere la susceptibilidad genética (información contenida en los genes de algunas personas que hace que tengan más riesgo de presentar la enfermedad) como posible factor implicado en el desarrollo de EB, aunque no existe ningún desencadenante conocido para su desarrollo. Varios centros de investigación están trabajando en el estudio de las causas y el tratamiento de la EB.

No existen pruebas de que la enfermedad sea hereditaria, aunque se sospecha cierta susceptibilidad genética (es decir puede haber información contenida en los genes de algunas personas que hace que tengan más riesgo de presentar la enfermedad), especialmente en los casos donde la enfermedad inicia a temprana edad. La presencia del gene HLA-B5 confiere un mayor riesgo de padecer la enfermedad, especialmente en los pacientes procedentes de Extremo Oriente y la cuenca mediterránea. En este sentido, se ha observado casos de EB, con varias personas afectadas de la misma familia (agregación familiar).

No se conoce la causa de la EB y por tanto no se puede prevenir su aparición. Como padre no hay nada que pudiese usted haber hecho para prevenir la enfermedad en su hijo; no debe culparse por ello.

No.

Úlceras orales: Las úlceras orales (llagas) son el signo inicial de la enfermedad en dos tercios de los pacientes y casi siempre están presentes. La mayoría de los niños presentará úlceras en la boca que pueden ser difícil de diferenciar de las úlceras benignas recurrentes, frecuentes en la infancia. Las úlceras grandes son más raras y pueden ser muy difíciles de tratar.
Úlceras genitales: Son similares en su apariencia a las úlceras (llagas) orales. En los niños se localizan principalmente en el escroto y más raramente en el pene; puede aparecer orquitis (inflamación testicular) que aparece y desaparece cada cierto tiempo. En los pacientes varones adultos casi siempre dejan cicatriz. En las niñas, se afectan principalmente los genitales externos (los labios mayores y menores). En ambos sexos las úlceras genitales son menos frecuentes antes de iniciar la pubertad
Afectación de la piel: Las lesiones en la piel son variadas. Antes de la pubertad son más frecuentes las lesiones rojas, que se palpan como masas pequeñas duras y dolorosas de predominio en piernas (eritema nodoso), mientras que las lesiones similares al acné son más frecuentes y aparecen exclusivamente después de la pubertad.
Reacción alérgica: La patergia es un examen que evidencia la reacción de la piel de los pacientes con EB al pinchazo con una aguja. Esta prueba se utiliza como ayuda diagnóstica en la EB. Consiste en pinchar la piel del antebrazo con una aguja estéril y se considera positiva cuando en el plazo de 24 a 48 horas, se forma un brote en el sitio de la punción que puede ser como un pequeño "barro" que puede o no contener pus.
Afectación ocular: Es una de las manifestaciones más graves de la enfermedad y afecta más frecuentemente a niños (70%) respecto al global de pacientes con EB (50%). Normalmente la enfermedad ocular aparece en los tres primeros años de enfermedad y en la mayoría de los casos se afectan ambos ojos. En niñas la afectación ocular es menos frecuente. La evolución de la enfermedad ocular es crónica, con brotes ocasionales que van produciendo daño estructural y pueden producir una pérdida gradual de visión. El tratamiento se centra en el control de la inflamación ocular y la prevención de la actividad ocular para intentar evitar o minimizar la pérdida de visión.
Afectación articular: Entre el 30 y 50 % de los niños con EB tendrán afectación articular. Habitualmente afecta a tobillos, rodillas, muñecas y codos, aunque lo más frecuente es tener menos de cuatro articulaciones inflamadas. La inflamación puede ocasionar hinchazón, dolor y rigidez articular (sensación de entumecimiento), así como la restricción del movimiento (limitación para la movilización). Por suerte, estos efectos suelen durar solamente unas pocas semanas y se resuelven por sí mismos. Es muy poco frecuente que esta inflamación provoque daño irreversible en la articulación.
Afectación neurológica: En raras ocasiones, los niños con EB pueden desarrollar problemas neurológicos. Son características las convulsiones (ataques) y el aumento de la presión intracraneal (presión dentro del cráneo), con dolores de cabeza y síntomas cerebrales asociados (alteraciones en el equilibrio o en la marcha). Las formas más graves se observan en varones. Algunos pacientes pueden desarrollar problemas psiquiátricos.
Afectación vascular: La afectación vascular (vasos sanguíneos) aparece entre el 12 y el 30 % de los pacientes juveniles con EB (es decir de 100 niños con el diagnóstico, entre 12 y 30 pueden presentar esta manifestación) y puede ser indicativa de un mal desenlace. Se pueden afectar tanto las arterias como las venas y de cualquier calibre (es decir puede afectarse vasos grandes, medianos y/o pequeños), de ahí que la EB se clasifique como «vasculitis de vaso de tamaño variable». Es frecuente la afectación de los vasos de las pantorrillas produciendo hinchazón y dolor de las piernas.
Afectación gastrointestinal: Especialmente frecuente en pacientes de Extremo Oriente. En la exploración intestinal aparecen úlceras en la mucosa de estómago y/o intestino.

No. Algunos niños pueden presentar enfermedad leve con episodios poco frecuentes de úlceras orales y algunas lesiones en piel, mientras que otros pueden desarrollar compromiso ocular o del sistema nervioso (cerebro). También existen algunas diferencias entre los niños y las niñas, los niños suelen experimentar una evolución más grave de la enfermedad con mayor afectación ocular y vascular que las niñas. Además las manifestaciones clínicas pueden variar en niños que vivan en diferentes partes del mundo.

Aunque presentan diferencias, la EB del niño es parecida a la EB del adulto. Cuando hay niños enfermos, con mayor frecuencia pueden encontrarse otros miembros de la familia afectados. Tras la pubertad las diferencias entre la EB del niño y del adulto se reducen, siendo ambas muy similares.

El diagnóstico es principalmente clínico (es decir se basa en los signos y síntomas que presenta el paciente). Pueden pasar entre uno y cinco años antes de que un niño cumpla los criterios internacionales descritos para la EB. Estos criterios requieren la presencia de úlceras orales más 2 de las siguientes características: úlceras genitales, lesiones típicas en piel, un resultado positivo para la prueba de patergia o afectación ocular. El diagnóstico suele retrasarse durante una media de tres años. O sea, el diagnóstico puede demorarse hasta tres años en promedio desde la aparición de los primeros síntomas
No existen exámenes de laboratorio específicos para la EB. Aproximadamente la mitad de los niños con EB son portadores del gene HLA-B5 y esto se relaciona con formas más graves de la enfermedad.
La prueba de patergia es positiva en alrededor del 60 o 70 % de los pacientes (lo que quiere decir que de 10 pacientes con la enfermedad pueden tener la prueba positiva seis o siete). Sin embargo, la frecuencia es menor en algunos grupos étnicos. Para diagnosticar la afectación vascular y del sistema nervioso (cerebro), puede ser necesario realizar pruebas de imagen de los vasos y del cerebro.
La EB es una enfermedad que afecta a múltiples sistemas, y en el tratamiento cooperan especialistas en el tratamiento de los ojos (oftalmólogo), la piel (dermatólogo) y del sistema nervioso (neurólogo), además del Reumatólogo infantil como experto en enfermedades inflamatorias sistémicas y vasculitis.

Para el diagnóstico es importante realizar la prueba cutánea de patergia. Esta prueba está incluida en los criterios de clasificación del Grupo Internacional de Estudio para la enfermedad de Behçet. Se realizan tres punciones en la piel sobre la cara interna del antebrazo con una aguja estéril. Duele muy poco y la reacción se evalúa entre 24 y 48 horas más tarde. La reacción exagerada de la piel puede aparecer ante estímulos como una extracción de sangre o una intervención quirúrgica por lo que no se recomiendan exámenes o intervenciones innecesarias.
Algunos exámenes de sangre son necesarios para descartar otras enfermedades que pueden parecerse a la EB, aunque no existe ningún examen clínico específico para el diagnóstico de la EB. En general, los exámenes muestran inflamación, anemia y un incremento en el recuento de glóbulos blancos de la sangre. No es necesario repetirlos, excepto para el control la actividad de la enfermedad del paciente y de los efectos secundarios de los medicamentos que se estén utilizando en su tratamiento.
Existen varias técnicas de imagen (resonancia, angiografía, etc) en los niños para detectar afectación vascular y neurológica.

No existe un tratamiento que cure la enfermedad. Por sí misma la EB puede perder actividad y entrar en remisión (desaparecer los signos y síntomas), aunque en cualquier momento puede aparecer un brote (volver a aparecer los signos y síntomas). Los brotes inflamatorios pueden controlarse con medicación, pero no curan la enfermedad.

Al no conocer la causa de la EB, no existe un tratamiento curativo específico o único. La afectación de diferentes órganos hace necesarios diferentes enfoques para el tratamiento dependiendo que tan grave sea. En un extremo existen pacientes con una enfermedad leve que no necesitan ningún tratamiento. En el otro extremo, los pacientes con enfermedad ocular, del sistema nervioso y vascular que pueden requerir una combinación de tratamientos. Casi todos los datos disponibles del tratamiento para la EB proceden de estudios realizados en adultos. Los principales medicamentos se indican a continuación:
Colchicina:: Este medicamento se suele recetar para casi todas las manifestaciones de la EB, pero en un estudio reciente se mostró que es más efectiva en el tratamiento de los problemas articulares, del eritema nodoso y a la hora de reducir las úlceras de la boca y los genitales.
Esteroides: Los esteroides son muy efectivos para lograr el control de la inflamación, se administran principalmente a los niños con enfermedad ocular, del sistema nervioso central y vascular, habitualmente via oral a dosis elevadas (entre 1 y 2 mg/kg/día). En caso necesario, también pueden administrarse por vía intravenosa a dosis muy altas (30 mg/kg/día, administrados en tres dosis en días alternos) para lograr una respuesta inmediata. Los esteroides por vía tópica (administrados de forma local) se utilizan para tratar las úlceras y la enfermedad ocular (en forma de gotas en este último caso).
Inmunosupresores: Este grupo de medicamentos se administra a los niños con enfermedades graves, especialmente para la afectación ocular y de los principales órganos y vasos. Estos incluyen azatioprina, ciclosporina-A y ciclofosfamida.
Tratamiento con antiagregantes y anticoagulantes: Ambas opciones se utilizan en determinados casos con afectación vascular. Probablemente, en la mayoría de los pacientes, la aspirina es suficiente para lograr este objetivo.
Tratamiento con anti-TNF: Este grupo nuevo de medicamentos es útil para ciertas características de la enfermedad, es decir, no se usa en todos los pacientes
Talidomida: Este medicamento se utiliza en algunos centros para tratar las úlceras orales graves.
El tratamiento local de las úlceras orales y genitales es muy importante. El tratamiento y el seguimiento de los pacientes con EB requiere un enfoque de equipo. Además de un reumatólogo pediátrico, en el equipo también deben incluirse un oftalmólogo y un hematólogo. La familia y el paciente siempre deben estar en contacto con el médico del centro a cargo del tratamiento.

La diarrea es el efecto secundario más frecuente de la colchicina. En casos muy raros, este medicamento puede ocasionar una reducción en el número de glóbulos blancos o de plaquetas de la sangre. Se ha notificado azoospermia (disminución en el recuento de espermatozoides) pero no es un problema de importancia con las dosis que se utilizan para esta enfermedad. Los recuentos de espermatozoides vuelven a la normalidad cuando se reduce la dosis o se suspende el tratamiento.
Los esteroides son los medicamentos antiinflamatorios más eficaces, pero su uso es limitado porque, a largo plazo, están asociados con varios efectos secundarios graves, como azúcar en la sangre, hipertensión, osteoporosis, cataratas y retraso en el crecimiento. Los niños que necesiten tratarse con estos medicamentos deben recibirlos en dosis única diaria, por la mañana. Para la administración prolongada, deben añadirse al tratamiento suplementos de calcio, además debe insistirse en una alimentación saludable, ya que aumentan el apetito y pueden producir aumento de peso. Igualmente pueden producir aparición de estrías en la piel y aumento del vello corporal efectos que dependerán de la dosis. Su suspensión debe hacerse solamente bajo estricto consejo médico debido al riesgo de complicaciones si se suspende súbitamente. A pesar de estos efectos adversos bajo el estricto seguimiento médico, estos medicamentos son eficaces para el control de manifestaciones graves de la enfermedad. Ante cualquier inquietud consultar con el reumatólogo tratante
Con relación a los inmunosupresores, es necesario señalar que los efectos adversos que se describen a continuación no necesariamente se presentan en todos los pacientes, aunque la familia debe conocerlos para consultar de forma oportuna en caso de que aparezcan. En general todos los inmunosupresores pueden aumentar la susceptibilidad a las infecciones, por lo que debe evitarse el contacto con personas enfermas y tener en cuenta siempre la higiene de manos y la adecuada manipulación de los alimentos. La azatioprina puede ser tóxica para el hígado, y además causar una disminución en el número de células sanguíneas. La ciclosporina-A puede ser tóxica para los riñones, pero también puede producir hipertensión o aumento en el vello corporal y problemas con las encías. Los efectos secundarios de la ciclofosfamida principalmente son alteración en la producción de las células de la sangre y problemas de vejiga. La administración a largo plazo interfiere con el ciclo menstrual y puede ocasionar esterilidad. Debe seguirse de cerca a los pacientes que se encuentran en tratamiento con inmunosupresores y se les deben realizar estudios de sangre y orina cada uno o dos meses.
Los fármacos anti-TNF y otros biológicos también se están utilizando cada vez más para el tratamiento de la enfermedad resistente o grave. Los inmunosupresores, los anti-TNF y otros medicamentos biológicos incrementan la frecuencia de las infecciones.

No existe una respuesta estándar a esta pregunta. En general, el tratamiento con inmunosupresores se interrumpe tras dos años o una vez el paciente se encuentra sin brotes de la enfermedad durante dos años. Sin embargo, en los niños con enfermedad vascular u ocular, en los que la remisión completa no es fácil de conseguir, el tratamiento puede durar mucho más. En estas circunstancias, el medicamento y la dosis se van modificando en función de las manifestaciones clínicas.

Muchos pacientes, padres o acudientes tienen la necesidad de buscar medicamentos o compuestos "alternativos" para el tratamiento de la EB, ya que no se conoce la causa y en muchas ocasiones se ofrecen estos tratamientos "alternativos" alegando experiencias de éxito o incluso garantía total. Existen multitud de tratamientos alternativos disponibles y esto puede llegar a confundir a los pacientes y sus familiares. Algunos de estos preparados alternativos pueden tener interacciones con el tratamiento médico y la confianza en ellos podría llevar al abandono del tratamiento médico con el peligro de reactivar o empeorar la enfermedad. Evalúe con atención los riesgos y beneficios de probar estos tratamientos, puesto que el beneficio demostrado es poco y pueden ser costosos, en términos de tiempo, carga para el niño y dinero. Si desea explorar tratamientos complementarios y alternativos, comente estas opciones con su reumatólogo pediátrico. Cuando se necesitan medicamentos para mantener la enfermedad bajo control, puede ser muy peligroso dejar de tomarlos si la enfermedad sigue activa. Comente con el médico de su hijo las preocupaciones que pueda tener acerca de los medicamentos.

Es necesario realizar revisiones periódicas para supervisar la actividad de la enfermedad y su tratamiento, además, son especialmente importantes en niños con inflamación ocular. Un especialista en los ojos con experiencia en el tratamiento de la uveítis (enfermedad inflamatoria de los ojos) debe explorar los ojos. La frecuencia de las revisiones depende de la actividad de la enfermedad y del tipo de medicación que se utilice.

Normalmente, la evolución de la enfermedad incluye periodos de remisión (desaparición de los síntomas) y actividad (aparición de los síntomas). La actividad general suele disminuir con el tiempo.

No se dispone de suficientes datos sobre el seguimiento a largo plazo de los pacientes con EB en la infancia. A partir de los datos disponibles, sabemos que muchos pacientes con EB no necesitan tratamiento. Sin embargo, los niños con afectación ocular, vascular y del sistema nervioso, necesitan un tratamiento y seguimiento especiales. La EB puede ser mortal, pero en casos raros, principalmente como consecuencia de la afectación vascular (rotura de las arterias pulmonares o de aneurismas periféricos, que son dilataciones de los vasos sanguíneos que parecen una pelota), afectación grave del sistema nervioso central o ulceraciones y perforaciones intestinales, que se observan sobre todo en algunos grupos étnicos (por ejemplo, japoneses). La principal causa de morbilidad (secuelas) es la enfermedad ocular, que puede ser muy grave. El crecimiento del niño puede verse retrasado, principalmente como una consecuencia del tratamiento con esteroides.

Los niños con una enfermedad más leve pueden recuperarse, pero la mayoría de los pacientes pediátricos tienen largos periodos de remisión seguidos por brotes de la enfermedad.

Al igual que ocurre con otras enfermedades crónicas, la EB puede afectar a la vida cotidiana del niño y de su familia. Si la enfermedad es leve, sin ninguna afectación importante de los órganos ni de los ojos, el niño y la familia pueden llevar una vida normal. El problema más frecuente son las úlceras orales recurrentes, que pueden ser problemáticas para muchos niños cuando son dolorosas o interfieren con la ingesta de alimentos y líquidos. La afectación ocular también puede suponer un problema grave para la familia.

Es esencial seguir con la educación en los niños con enfermedades crónicas. En la EB, a menos que exista afectación ocular o de otro órgano importante, los niños pueden asistir a la escuela con regularidad. La deficiencia visual puede requerir programas educativos especiales.

El niño puede participar en actividades deportivas siempre y cuando solamente presenten afectación de la piel y de las mucosas. Durante los ataques de inflamación articular, deben evitarse los deportes. La artritis en la EB es breve en el tiempo y se resuelve completamente. El paciente puede reanudar sus actividades deportivas tras la desaparición de la inflamación. Sin embargo, el niño con problemas oculares y vasculares debe limitar sus actividades. Debe evitarse la permanencia prolongada de pie en pacientes con afectación vascular de las extremidades inferiores.

No existen restricciones acerca de la ingesta de alimentos. En general, los niños deben seguir una dieta equilibrada y normal para su edad. Para el niño en crecimiento, se recomienda una dieta saludable y equilibrada con suficientes proteínas, calcio y vitaminas. Debe evitarse comer en exceso en los pacientes que toman esteroides porque estos medicamentos pueden aumentar el apetito.

No. No existe un efecto conocido del clima sobre la expresión de la EB.

El médico debe decidir qué vacunas puede recibir el niño. Si un paciente se está tratando con un fármaco inmunosupresor (esteroides, azatioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida, anti-TNF, etc.), debe posponerse el uso de vacunas víricas atenuadas (como las vacunas frente a la rubéola, paperas, parotiditis).
Pueden administrarse las vacunas que no contengan virus vivus atenuados, sino solamente fragmentos del germen (antitetánica, antidiftérica, antipoliomielítica [polio Salk], antihepatitis B, antitos ferina, antineumocócina, antimeningocócica, antigripal). Siempre debe contarse con el consejo médico para definir el esquema y el mejor momento para la aplicación de las vacunas

Uno de los principales síntomas que pueden afectar a la actividad sexual es el desarrollo de úlceras genitales. Estas pueden aparecer cada cierto tiempo y ser muy dolorosas, por lo que pueden interferir con las relaciones sexuales. Debe considerarse el uso de anticonceptivos en un paciente que esté recibiendo tratamiento con inmunosupresores ya que algunos se han asociado con malformaciones fetales graves. Las mujeres con EB suelen tener una forma leve de la enfermedad y pueden presentar un embarazo normal, sin embargo se aconseja a los pacientes que consulten con su médico acerca de la seguridad de un embarazo y los métodos anticonceptivos más apropiados.